Intake

Carum calvi

Voor de behandeling heb ik uw patiëntengegevens nodig. Daarvoor vraag ik u de intakeformulieren in te vullen. Graag ontvang ik deze 4 formulieren, uiterlijk 2 dagen voor het consult.

  1. formulier patiëntgegevens;
  2. formulier medische voorgeschiedenis
  3. formulier met
    - overzicht van ziekten die in de familie voorkomen, d.w.z. de chronische, erfelijke en ernstige ziekten;
    - overzicht van de medicatie die u momenteel gebruikt, zowel reguliere als alternatieve medicijnen, deze middelen tevens naar consult meenemen;
  4. formulier overzicht voeding + eventueel dieet dat u volgt.

Daarnaast kopieën van eventueel (relevante) brieven van specialisten enhuisarts. Uitslagen van onderzoeken, zoals laboratoriumonderzoek volstaat het meesturen van een kopie van onderzoek van het laatste jaar.  Mocht de ruimte voor uw medische voorgeschiedenis (2) niet voldoende zijn dan kunt u seperaat max. 2 -bij voorkeur- getypte A4 meesturen.
Een actueel geneesmiddelenoverzicht van uw apotheek completeert voor ons het beeld.

U kan de formulieren downloaden in .doc of .pdf versie. Vervolgens invullen en retourneren per post (en indien haast geboden is) met zwarte pen invullen en inscannen en naar ons toe mailen. Onderstaande PDF en Word versies hebben niet de mogelijkheid om die op de PC in te vullen d.m.v. vaste invulvelden.

 

Formulier 1      PDF     |     Word
Formulier 2      PDF     |     Word
Formulier 3      PDF     |     Word
Formulier 4      PDF     |     Word


Praktijk voor Natuurgeneeskunde

Nieuwpoortstraat 25
5628 NA EINDHOVEN


Telefoon praktijk
ma., di. en do: 040 - 248 06 38 van 10.00 uur tot 13.00 uur

Telefoon arts
040 - 290 43 44

Direct naar